Ankylozujúca spondylitída, výživa, cvičenie

Článok opisuje závažne reumatologické ochorenie a podáva informácie o tom, do akej miery je možné ovplyvniť vývoj ochorenia svojim životným štýlom.


„Všetko, čo je chápané mimo kontext evolúcie, je chybné alebo mylne interpretované. Základná otázka je, prečo sa stávame chorými. Kým nájdeme všetky odpovede, uplynie veľa času. Viem, že nikdy nebudeme poznať všetky odpovede, ale tak isto viem, že aj to, 
čo vieme, môže pomôcť množstvu ľudí.“



Musíme sa snažiť pochopiť to, že každý človek na tejto planéte je jedinečný. Každý je jedinečnou kvapkou v mori. Každé ochorenie je čímsi rozdielne a zároveň podobné s iným ochorením. Problémom je nedostatok informácií a málo diskusií reálneho dopadu farmakoterapie, výživy, cvičenia, fyzikálnych terapii na dané ochorenia. Úloha správnej výživy sa v medicíne chápala v kontexte toho, že správna výživa je podstatná. Podobne aj efekt cvičenia, že je prospešný.

Problematická je však odpoveď na to, čo je správna výživa a aké je správne cvičenie. Väčšinou sa pacient stretol s odpoveďami typu „áno, treba jesť menej cholesterolu a menej nasytených tukov“ a podobné nezmysly, ktoré racionálnymi spôsobmi neboli potvrdené alebo s odporúčaniami na cvičenie brušákov pre silné brucho alebo ukážky predklonu pre zachovanie správneho rozsahu chrbtice. Problémom je generalizovanie každej situácie. Každý človek, každé ochorenie, každá problematika si zaslúži individuálny prístup, na čo sa budem snažiť poukázať v tomto článku. Treba si uvedomiť, že budúcnosť medicíny je v personalizácii a tiež v uvedomení faktov, že pri ochoreniach typu ankylozujúca spondylitída môžu tzv. zmeny životného štýlu znamenať hlavný faktor, ktorý ovplyvní aktivitu ochorenia a zároveň v určitých prípadoch môže navodiť remisiu ochorenia (pozn. stav bez príznakov).

Ankylozujúca spondylitída je ochorenie s označením autoimunitné. Autoimunitné ochorenia sú charakterizované tým, že telo napáda samo seba. Ankylozujúca spondylitída
(M. Bechterev) je chronické zápalové reumatologické ochorenie, ktoré postihuje axiálny skelet. Patrí do skupiny séronegatívnych spondylartropatií. Medzi ďalšie ochorenia v tejto skupine patrí Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, eventuálne reumatoídna artritída, psoriáza. Najčastejšia je asociácia s histokompatibilným antigénom HLAB27. Histokompatibilný antigén HLAB27 je geneticky určená, imunologicky aktívna oblasť
na povrchu bunky. Na Slovensku prevalencia tohto antigénu pri M. Bechterev  sa udáva
okolo 93%. Podobným genetickým príkladom je celiakia s histokompatibilným antigénom HLA DQ 2 a HLA DQ 8. Pri celiakii je problematickou časťou konzumácia lepku a pri HLAB27 môže isť za istých okolností o problémovú konzumáciu škrobu.

Najvyšší výskyt histokompatibilného antigénu HLAB27 sa podarilo objaviť u Eskimákov. Prevalencia v populácii sa udáva okolo 40%. Treba poznamenať, že výskyt séronegatívnych spondylartropatií je u Eskimákov veľmi zriedkavý. Podobná situácia je aj na Čukotke. Pôvodne sa myslelo, že strava Eskimákov je ketogénna. Nakoniec sa od týchto hypotéz upustilo najmä kvôli obsahu glykogénu v mäse, ktoré Inuiti konzumujú. Ďalšie práce hovoria o géne CPT1A, ktorí má zabraňovať ketóze (Clemente 2014). Tento gén kóduje enzým carnitine palmitoyltransferase 1A. Ketóza je nutričný stav, kedy telo získava energiu z nesacharidových zdrojov. Ketóza je charakterizovaná zvýšenou produkciou tzv. keto látok v krvi. Sú to kyselina beta-hydroxy maslová resp. butyrát, acetón, acetoacetát. Treba však poznamenať, že aj keď nie sú v nutričnéj ketóze ich strava je nízka v obsahu škrobu. 

Vo väčšej miere sa M. Bechterev prejavuje u mužov ako u žien, a to najmä medzi 20 a 30 rokom života. Spôsobuje typickú svalovú stuhnutosť a bolesť. Najčastejšie postihuje sakroiliakálny kĺb. Typickým nálezom MRI/RTG/CT je zápalový proces. Ďalším miestom postihnutia sú často medzistavcové kĺby. Hybnosť pacientov je spočiatku obmedzená v driekovej chrbtici, neskôr v hrudnej a krčnej. Entezopatie sa prejavujú najčastejšie v ramennom pletenci ale tiež v úpone Achillovej šľachy a v úpone plantárnej aponeurózy. Serológia často ukazuje zvýšené hodnoty sedimentácie a C-reaktívneho proteínu. Významnú úlohu v patogenéze ochorenia zohráva tumor nekrotizujúci faktor (TNF-a). Tumor nekrotizujúci faktor je zápalový cytokín. Zápalové cytokíny zohrávajú podstatnú úlohu vo viacerých ochoreniach. Zvýšené koncentrácie TNF sa našli u pacientov v sére, v synovialnej tekutine, v SI kĺbe. Zaujímavé sú tiež teórie o tom, že TNF-a je jedným z dôležitých mediatorov inzulinovej rezistencie (Kiortsis)

Teória molekulárnej mimikry hovorí o napodobňovaní jednej molekuly inou. Najznámejším príkladom je reumatická horúčka, ktorá vzniká následkom infekcie Streptococcus pyogenes. Príčinou je krížová reaktivita protilátok vytváraných imunitným systémom. Existujú práce, ktoré spájajú ankylozujúcu spondylitídu s infekciou Klebsielly pn. resp. reakciou na enzým nitrát reduktázy tejto baktérie. Pre výraznú asociáciu HLAB27 s ankylozujúcou spondylitídou je možné nájsť vysvetlenie na molekulárnej úrovni. Preukázaná zhoda sekvencií Gln-Thr-Asp-Arg-Glu-Asp (Krejsek), ktoré sa nachádzajú na väzbovej časti HLAB27 a zároveň enzýmu nitrát reduktázy Klebsielly Pn. C-reaktívny proteín a sedimentácia môže byť nepriamym markerom aktivity ochorenia, čo je možné použiť ako relatívny marker aktivity ochorenia vzhľadom na nedostupnosť vyšetrení v klinickej praxi. Vzťah Klebsielly pn. a ankylozujúcej spondylitídy bol skúmaný aj na Slovensku (1989). Môj osobny názor, že možnú sú aj ďalšie asociácie s ostatnými patogénmi. 

Klebsiella Pn. je gram-negatívna baktéria nachádzajúca v tráviacom trakte človeka. Patrí do skupiny Enterobaktérov. Má tyčinkovitý tvar, je nepohyblivá a má okolo seba puzdro. Mikrobiálne, imunologické, molekulárne analýzy potvrdzujú rolu subklinickej infekcie Klebsielly pn. v etiopatogenéze ankylozujúcej spondylitídy. Klebsiella pn. je jednou z baktérií, ktoré sú obviňované so syndrómu bakteriálneho prerastania(SIBO). Podľa hypotézy A. Ebringera Klebsiella pn. pomocou enzýmu pullunase a isoamylase hydrolyzuje škrob, čoho následkom je zvýšenie počtu baktérií v črevnej flóre. Zvýšená konzumácia škrobu vedie zároveň k zvýšeniu serologických protilátok proti tejto baktérii. Častým príkladom v klinickej praxi je, že po obmedzení konzumácie škrobu sa u pacientov redukujú symptómy. Chýbajú však jednoznačné štúdie preukazujúce efekt danej metódy resp. aby som bol presnejší štúdie spĺňajúce vyšší štandard medicíny založenej na dôkazoch. 
Na druhej strane medzi najväčších propagátorov patria samotní pacienti, existuje dostatočné množstvo prípadov preukazujúcich výborný efekt. Efekt farmakologickej liečby ako sulfasalazin môže byť daný antibiotickým efektom. Podobne aj pri ochoreniach ako Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída, ktoré sú v určitých prípadoch spájané s Mycobacteriou paratuberculosis avium ale tiež s Klebsiellou pn. Potvrdiť jednoznačnú rolu jedného patogénu je problematické pretože multifaktoriálny pôvod rôznych ochorení môže zahŕňať rozličné spektrum patogénov. Je možné, že faktor ktorý spustí ochorenie u jedného človeka, nemusí  u druhého. 


Škrob je polysacharid s chemickým vzorcom C6H10O5. Zložený je z dvoch rôznych polysacharidov amylózy a amylopektínu. Medzi škrobové potraviny patria zemiaky, obilniny, strukoviny a ryža atď… Enzým, ktorý štiepi škrob sa nazýva amyláza. Amyláza je tvorená slinnými žľazami a pankreasom. Problematika množstva tohto enzýmu vzbudzuje obrovský záujem z pohľadu personalizovanej výživy. Ukazuje nádherný príklad toho, že každý človek je jedinečný. To, čo je pre jedného prospešné, môže byť pre druhého skôr škodiace. Vedecké štúdie (Mandel, 2012) poukazujú na fakt genetického významu testovania polymorfizmu diploidného génu pre slinnú amylázu. Čím vyšší je počet diploidného génu pre slinnú amylázu, tým je vyššia aj serológia amylázy (pozn. v rámci normy). Naopak, čím nižší je počet diploidného génu pre amylázu, tým nižšia je aj serológia tohto enzýmu. Samozrejme, aj odpoveď na metabolizmus škrobu bude iná. Riziko vzniku obezity u osôb s menej ako 4 kópiami AMY je 8X vyššie v porovnaní s osobami, ktoré majú viac ako 8 kópií diploidného génu pre slinnú amylázu. Každá ďalšia kópia AMY1 génu bude spojená s 20% znížením rizika vzniku obezity (Piják). Existujú dohady, že by mohla existovať pozitívna korelácia medzi počtom diploidného génu pre slinnú amylázu a majoritným histokompatibilným systémom, najmä histokompatibilným antigénom HLAB27 (Piják).Jednoduchý náhľad do problematiky v klinickej praxi nám dáva Mandelova štúdia (2012). Osoby boli rozdelené do dvoch skupín. Osoby v prvej skupine mali viac kópii diploidného polymorfizmu AMY1 ako osoby v druhej skupine. Osoby s vyšším počtom AMY1 vykazovali nižšie glykémie po podaní škrobu v časovom intervale 45min, 60min, 75min a vrcholové koncentrácie glykémie ako skupina s nižším počtom diploidného génu AMY1. Po podaní glukózy bola inzulinémia rovnaká. Problematika diploidného génu AMY1 vyvracia mylné predstavy o tom, že človek priberá z „tučných“ jedál s vysokým obsahom tukov ale upriamuje pozornosť k individualite každého človeka. Na druhej strane sú tu analýzy, ktoré nepotvrdili koreláciu AMY1 (Yong 2016). Problém je vyhodnotiť jednoznačnú  koreláciu genetiky so súčasným stavom.  Zaujímavé môže byť použite škrobových tolerančných testov (Piják)

A  čo cvičenie a ankylozujúca spondylitída ?
Klasické fyzioterapeutické a fyziatrické učebnice hovoria typicky o zachovaní správneho rozsahu pohybu. Myšlienka je to pekná, treba však myslieť na to, že neexistujú štúdie, ktoré by potvrdili koreláciu medzi bolesťou a rozsahom pohybu. Naopak, práce (McGill) poukazujú na význam stability a nie mobility driekovej chrbtice. Tým nechcem povedať, že zachovanie rozsahov nie je podstatné, len poukázať na rozdielne potreby každého jedinca. Individuálny prístup, ktorý často závisí na viacerých faktoroch ako aktivita ochorenia, vek, posturálne stereotypy, motorická zdatnosť. Potrebné je myslieť aj na typické postavenie chrbtice pacientov, ktoré sa zvykne označovať ako bambo spine (mne osobne toto prirovnanie nevyhovuje, nepríde mi úctivé prirovnávať tvar chrbtice k bambusu, môžete mať iný názor.). Treba si uvedomiť, že zmena tvaru chrbtice je reakciou na dané ochorenie. Tak isto treba poznamenať, že pokiaľ sa ochorenie podchytí včas správnym spôsobom, tak k deformáciám eventuálne nemusí dôjsť. Význam cvičenia je dôležitý, avšak k cvičeniu, ale najmä k pacientom, treba pristupovať s pokorou a porozumením. Nie je  potrebné sa držať zaužívaných postupov ako postizometrická relaxácia, antigravitačná relaxácia, proprioceptivna neuromuskularna facilitácia alebo Mckenzieho záklony. Dané metodiky majú svoje špecifiká a opodstatnenie pri rôznych patologických stavoch avšak často neberú do úvahy individuálny faktor. Iné potreby má športovec a iné pacient, ktorý ma dané ochorenie aktívne 30 rokov. Cvičenie má samo o sebe, pokiaľ je dávkované správne, protizápalový efekt. Preto by malo byť cvičenie pravidelnou časťou života týchto pacientov. 

______________________________________________________________________________________________________________
Použité zdroje:

Ahmadi a kolektív 1998. Antibodies to Klebsiella pneumoniae nitrogenase reductase in patients with ankylosing spondylitis http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9797574


Alexeeva L. a kolektív 1994. Prevalence of spondylartropathies and HLAB27 in the native population of Chukotka, RussiaBover GS. a koletív 1994. Prevalence of spondylartropathies in Alaskan Eskimov http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7699631


Ebringer A., Rashid, Tiwana, Wilson 2007. A possible link between Crohn’s disease and ankylosing spondylitis via Klebsiella infections. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941202


Ebringer a kolektív 1996. Molecular mimicry: the geographical distribution of immune responses to Klebsiella in ankylosing spondylitis and its relevance to therapy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8835505?dopt=AbstractPlus


Greenstein RJ, Su L, Shahidi A, Brown ST. Sulfasalazine/5-ASA has antibiotic properties against Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis. http://blog.crohn.ie/sulfasalazine5-asa-has-antibiotic-properties-against-mycobacterium-avium-subspecies-paratuberculosis/


Kiortsis ,A K Mavridis, S Vasakos, S N Nikas, A A Drosos Effects of infliximab treatment on insulin resistance in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis http://ardbeta.bmj.com/content/64/5/765.full


Mandel Al. Paul A.S Breslin 2012. High Endogenous Salivary Amylase Activity Is Associated with Improved Glycemic Homeostasis following Starch Ingestion in Adults http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3327743/


Piják.MR https://www.facebook.com/MichalPijakMDPersonalizedPaleoNutrition/?fref=ts https://www.facebook.com/MichalPijakMDIntegrativeHepatology/?fref=ts
https://www.facebook.com/Michal-Pij%C3%A1k-MD-Anticancer-Ketogenic-Diet-536629846349606/?fref=ts
https://www.facebook.com/MichalPijakMDFoodAllergySensitivityAndIntolerance/?fref=ts


Rashid T and Ebringer A., “Ankylosing spondylitis is linked toKlebsiella—the evidence,”Clinical Rheumatology, vol. 26, no. 6, pp. 858–864, 200710. RashidClyde Wilson, and Alan Ebringer https://www.researchgate.net/publication/239948756_The_Link_between_Ankylosing_Spondylitis_Crohn’s_Disease_Klebsiella_and_Starch_Consumption http://www.hindawi.com/journals/jir/2013/872632/.

Rashid T1, Wilson CEbringer A. Raised incidence of ankylosing spondylitis among Inuit populations could be due to high HLA-B27 association and starch consumption. 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25385438

Schwimbeck P. L,  Yu D.T, Oldstone  M.B, 1987. Autoantibodies to HLA B27 in the sera of HLA B27 patients with ankylosing spondylitis and Reiter’s syndrome. Molecular mimicry with Klebsiella pneumoniae as potential mechanism of autoimmune disease.http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.285.2915&rep=rep1&type=pdf


Ebringer A .http://www.springer.com/us/book/9781447142997

Ulcerative colitis and Crohn’s disease: is Mycobacterium avium subspeciesparatuberculosis the common villain http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3031217/
 

Yong Rita Y.Y Su'Aidah B. Mustaffa, Pavandip S. Wasan, Liang Sheng, Christian R. Marshall, Stephen W. Scherer, Yik-Ying Teo, Eric P.H. Yap   2016  Complex Copy Number Variation of AMY1does not Associate with Obesity in two East Asian Cohorts http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/humu.22996/full


http://www3.imperial.ac.uk/newsandeventspggrp/imperialcollege/newssummary/news_31-3-2014-9-58-51

Páčil sa Vám tento článok? Dajte mu Like!

Prečítajte si niektorý z našich najnovších článkov

Výživa a prevencia 2019

Pozývame Vás na medzinárodnú konferenciu venovanú výžive a prevencii, ktorú spoluorganizujeme so Slovenskou asociáciou pre výživu a prevenciu. 

Je bolesť pri cvičení a športe práca pre trénera alebo fyzioterapeuta?

Je vaše telo dostatočne pripravené na cvičenie a šport? Mnohokrát nie a to môže viesť ku vzniku bolestí. Pomôže Vám s nimi tréner alebo fyzioterapeut?

Hľadáme nového člena tímu - FYZIOTERAPEUTA

Pracujete ako fyzioterapeut a milujete svoju prácu? Chcete byť súčasťou skvelého tímu v peknom a novom zariadení?

MUDr Jiři Dostal- Laktát a jeho úloha v športovom tréningu

Aktuálne informácie o úlohe laktátu v športovom tréningu od MUDr. Dostála

Diskusia k článku