Bolesť ramenného kĺbu a štrukturálne poškodenie. je tu priama súvislosť ?

O tom, že je len malá korelácia medzi štrukturálnym poškodením chrbtice a bolesťou sa písalo už veľa. Ako je na tom rameno ?

Autor Dávid Líška
Zverejnené 20.12.2016, 11:39

 

O tom, že je len malá korelácia medzi štrukturálnym poškodením chrbtice a bolesťou sa písalo už veľa. Častým príkladom v praxi sú pacienti, ktorí hovoria, že majú zničenú chrbticu s  herniami a protruziami diskov. Treba si uvedomiť, že v  pokročilejšom veku (a možno aj ja mám, kto vie) je tento nález bežný a nemusí spôsobovať symptomatólogiu (Brinjikji 2015). Nemôžeme jednoznačne tvrdiť, že
bolesť je z toho a z toho dôvodu. Zobrazovacie metódy ako MRI, RTG, CT majú byť naším pomocníkom a nie pánom. Samozrejme, sú pacienti, u ktorých je hernia alebo protruzia skutočne hlavným problémom, hlavne pokiaľ je sprevádzaná koreňovou iritáciou. Opäť je potrebné individuálne zvažovať každú terapiu. Bolesť je  komplikovanejšou problematikou ako by sme si mohli myslieť (Ropero Pelaez 2016, Piják 1984). Bolesť je  subjektívny vnem, preto je problém objektivizovať bolesť a hlavne efekt daných terapií (fyzikálnych, cvičenia, operácií). Často sa používa tzv. analógová 10 stupňová škála. Problémom je to, že pacient nemusí vedieť rozlišovať viacero stupňov bolesti (Piják). Ďalším problémom objektivizácie je vytvorenie placebo skupiny pri výskume. Veľa cvičebných metodík nespĺňa kritéria medicíny založenej na dôkazoch. Preto v zahraničí začínajú pribúdať skupiny propagujúce fyzioterapiu založenú na dôkazoch (evidence based physiotherapy).

Ramenný pletenec je tvorený viacerými kĺbmi, medzi ktoré patrí art. humeri, art. acromioclavicularis, art. sternoclavicularis, scapulothoracalne spojenie, subacromialne spojenie. Medzi mäkké tkanivá patrí labrum glenoidale, ligamentá (coracohumerale, glenohumeralia, coracoacromiale, coracoclaviculare). Medzi svaly manžety rotatorov patrí m. supraspinatus, m.infraspinatus, m.teres minor, m.subscapularis. Rozsah pohybu v art. humeri do elevácie je udávaný okolo 120 stupňov. Doplnenie úplnej elevácie cez abdukciu je spojené s rotáciou lopatky. Od 30 do 170 stupňov prebieha pohyb humeru voči rotácií lopatky v konštantnom pomere 2:1. Tento jav označujeme ako humeroscapulárny rytmus. V základnom postavení je lopatka odklonená od frontálnej roviny asi o 30 stupňov. Kostný výbežok nazývame acromion. Podľa Gurína rozoznávame tri druhy akromionu. Rovný má cca 17% populácie, oblý má cca 45% populácie, hákovitý má cca 39% populácie. Samozrejme, štatistické zaradenie nič neznamená. Každý z nás môže patriť do inej skupiny (Gurín). U hákovitého typu acromionu sa najčastejšie udáva poškodenie manžety rotátorov. 

Ako som spomínal v úvode článku, pokiaľ sa jedná o štrukturálne poškodenie a klinický stav, tak sa vo väčšine prípadov rozoberá iba chrbtica. Ako to je však s inými časťami pohybového aparátu? Na túto otázku sa snažila nájsť odpoveď štúdia od Girisha (2011). Vyšetrovaných bolo 51 probandov vo veku od 40 do 70 rokov. Probandi nemali bolesť ramenného kĺbu. Pozorované boli časti ako acromioclaviculárny kĺb, manžeta rotatorov, subacromialna burza, dlhá hlava bicepsu a labrum. Aké boli výsledky štúdie? 78% pacientov malo zmeny subacromialnej burzy, osteoartritídu acriomioclavicularneho kĺbu malo 65%,tendinózu m. supraspinatus malo 39%, tendinózu m. subscapularis malo 25%, čiastočne poškodenie burzovej strany m.supraspinatus malo 22%, abnormality labra boli prítomne v 14% prípadoch. Na základe tejto štúdie je nutné voliť opatrnosť pri hodnotení zobrazovacích metód a hlavne korelačno-kauzálny vzťah ku bolesti a symptomatológii pacientov. Každý človek je individuálny, treba si uvedomiť, že za bolesť môžu veľa krát tiež ťažké deformácie, preto treba vždy vychádzať v kontexte toho, čo je prospešnejšie pre pacienta. Podobne efekt operácií je v mnohých prípadoch ťažké hodnotiť prvkami EBM (evidence based medicine), preto vždy treba ceniť názory skúsených lekárov v oblasti.

Podstatné  pri zisťovaní problému je nezabúdať vyšetriť okolité štruktúry (Gurín), najmä cervikálnu chrbticu, ktorá môže vo veľa prípadoch imitovať bolesť ramena. Preto je potrebná podrobná diferenciálna diagnostika bolestivých stavov.  Správne nastavenie lopatky pri cvičení ovplyvní pozitívne držanie cervikálnej časti. Základom dobrého vyšetrenia je tiež kvalitné odobratie anamnézy. Netreba zabúdať, že anamnéza má byť vodítkom k správne zvolenej terapii a nie k tomu aby sme všetko zvalili na zistený problém. Manuálne vyšetrenie by sa malo riadiť prvkami EBM. Každý fyzioterapeut a dobrý tréner by mal ovládať jednoduché vyšetrenie. V praxi sa bežne používajú hodnotenia ako Cyriaxov bolestivý oblúk, kde stupeň abdukcie môže značiť problematickú časť. Zaujímavé by bolo porovnať dané poznatky s nálezmi MRI, aj keď už vieme, že patológia MRI, eventuálne ultrazvuku, nemusí znamenať nutne klinický prejav.



Bolestivý oblúk abdukcie podľa Cyriaxa
30 – m.supraspinatus
60 – subacromialna burza
120  - rotátorová manžeta
180 – akromioclaviculárny kĺb

Ďalej sú používané testy ako test padajúceho ramena, test impingement syndrómu podľa Neera, apprehension test, empty test, rockwoodov test, yeargasonov test, speedov test. Ďalej sú možné ďalšie testy na diferenciálnu dg. inej patológie, ako testy na tenisový lakeť, golfový lakeť, študentský lakeť, napínacie manévre pre. n. ulnaris, n.medianus, n, radialis, Adsonov test, Valson test, Spurlingov test, Lhermittov príznak.

Pri voľbe cvičenia je možné využívať široké spektrum metodík. Dobre prevedené cvičenie bude mať význam vždy a je jedno, či to bude DNS, FMS, PNF, ACT, AGR, PIR alebo Pilates...
Akurát môj názor je, že je dôležitejšie sústrediť sa na kvalitu ako kvantitu. Je nemožné vytvoriť „metodiku“, ktorá by obsiahla osobitné problémy každého pacienta. Dôležité je si uvedomiť pojmy ako tréner a fyzioterapeut. Podľa niektorých dva rozdielne pojmy, ktoré sa vylučujú. Čo ak nie? Dobre aplikovaný silový tréning má svoje opodstatnenie pri posturálnych problémoch. Na druhej strane zle aplikovaný tréning  môže narobiť veľa problémov. Tréner a fyzioterapeut sa nemusia navzájom vylučovať. Prax vo väčšine prípadov ukazuje opak, avšak konštruktívne kritiky oboch strán sú vždy vítane.

Bolesť môže mať vo veľa prípadoch neurogénny zápalový pôvod (Ropero Pelaez 2016, Piják 1984) .
Zaujímavé sú myšlienky, že sval sa sám neskráti a nevytvorí sa v ňom trigger point, ale hlavným problémom je práve CNS (Andreánsky). Pokiaľ je problém v CNS je ťažké ovplyvniť posturálny systém správnym smerom (Kmeť). Akurát treba poznamenať, že takýchto pacientov je zlomok ale aj pri takýchto pacientoch má cvičenie význam.
Podstatnou problematikou je prepojenie pohybového aparátu a správnej výživy. Na čo poukázal  svetoznámy Weston Price.

 

 


Diskusia k článku

Podobné články